献眼登録申込書

このページをプリントアウトしFAX(082)256-3522までお送り下さい。

献眼登録申込書

[ご記入の際の注意点]
1.広島県在住の方のみご登録できます。
2.ページをプリントアウトして頂き、自筆にてご記入をお願いします。その後、上記FAX番号へ送信して下さい。
3.記入漏れのないよう、すべての項目に記入して下さい。
4.大きな字で濃くはっきりと楷書で記入して下さい。
5.家族に相談の上、同意者欄に記入して下さい。